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FORMULAIRE D'inscription - 2ème EDITION DES TROPHEES INFIRMIERES DE L'ANNEE 2011


14 octobre 2011 – Paris – Porte de Versailles – Pavillon 3
Fiche de candidature à remplir le plus complètement possible

IMPORTANT : pour que votre candidature puisse être prise en compte, vous devez impérativement remplir les rubriques marquées d'un astérisque (*) ci-dessous :

I. PERSONNE(S) A L'INITIATIVE DU PROJET :


1.
Civilité*
M.
Mme
Melle


Nom*
Prénom*
Fonction*
Tél. personnel*
Tél. professionnel*
Courriel*
Adresse personnelle*



2.
Civilité
M.
Mme
Melle


Nom
Prénom
Fonction

3.

Civilité
M.
Mme
Melle


Nom
Prénom
Fonction


II. Mode d'exercice/profession*






III. Nom de l'établissement dans lequel vous exercez (Si vous êtes hospitalier(e) du public ou du privé)






IV. Informations concernant votre responsable hiérarchique*



Civilité
M.
Mme
Melle
Nom
Prénom
Fonction
Courriel
Tél.
Est-il au courant de votre candidature ? Oui Non


V. TITRE DE VOTRE REALISATION PROFESSIONNELLE OU DE VOTRE PROJET*





VI. Quels sont les OBJECTIFS POURSUIVIS* pour les malades ou les usagers de la structure ?

(Phrase synthétique pour chaque objectif. Exemple : Réduire le temps d'hospitalisation)




VII. ELEMENTS FORTS du PROJET*



(Phrases courtes et synthétiques. Exemple : - Projet pluridisciplinaire – Participation des patients dans l'élaboration du projet…)




VIII. DESCRIPTION DE VOTRE REALISATION OU DE VOTRE PROJET*


En 10 à 15 lignes
- Pourquoi ce thème*
- Analyse de la situation*
- Vos démarches*
- Les réalisations* comment*
- L'organisation*
- Les documents porteurs de votre projet*




IX. LE PROJET A-T-IL DEJA ETE REALISE* ?



Oui
Non


Si OUI, avez-vous fait une EVALUATION ?
Oui
Non


Les OBJECTIFS ont-ils été ATTEINTS* ?
Oui
Non


Quels sont les critères que vous avez utilisés pour les apprécier* ?





Si OUI, quel(s) BENEFICE(S) POUR LE MALADE OU L'USAGER ?
(phrases courtes et synthétiques)




X. Choisissez ci-dessous la ou les CATEGORIE(S) A LAQUELLE (AUXQUELLES) VOUS SOUHAITEZ PARTICIPER




Exposer
Presse

Inscription

InscriptionLes pré-inscriptions débuteront le 15 mai 2012.


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